SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJAGAN KELUARGA
Saya yang bertanda
tangan dibawa ini :
1.
Nama Lengkap / NIP : RAMADAN, S.Pd / 19701116 199802 1 005
2.
Tempat / Tanggal Lahir : Kambara, 16
November 1970
3.
Jenis Kelami : Laki-Laki
4.
Agama :
Islam
5.
Status kepegawaian : PNS
6.
Jabatan Struktural/ fungsional : Fungsional
7.
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I/ IV-b
8.
Pada instansi / Dep / Lembaga : Dinas
Pendidikan Kabupaten Muna Barat
a.
Masa kerja Golongann : 00 Tahun 06 Bulan
b.
Masa kerja Tambahan : 19 Tahun 08
Bulan
c.
Masa Kerja Seluruhnya : 20 Tahun 02
Bulan
10. Digaji
menurut PP Nomor : 30
Tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar Rp.
4.120.800,- TMT : 1 Februari
2018
11.
Alamat Tempat Tinggal : Desa Wapae Kecamatan Tiworo Tengah
a.
Disamping jabatan utama tersebut bekerja
pula sebagai : ....................
Dengan
mendapatkan penghasilan sebesar Rp. .................... perbulan
b.
Mempunyai pensiun / pensiun janda besar
Rp. .................... perbulan
c.
Mempunyai susunan keluarga sebagai
berikut:
No
|
Nama
Istri/Suami/Anak
|
Tanggal
|
Pekerjaan
|
Ket
|
Kelahiran
|
Perkawinan
|
1
|
Wa Ode Nurpati, S.Pd
|
12-03-1978
|
18-07-2016
|
PNS
|
Istri
|
2
|
Syahirul Raziq
|
20-09-2003
|
-
|
MTs
|
Anak
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d.
Jumlah anak seluruhnya yang menjadi
tanggungan 1 orang.
e.
Jumlah anak yang masuk dalam daftar gaji 1
orang
Keterangan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu,saya
bersediah dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui
:
Kepala
SMPN Satap 2 Tikep
LA SALIA, S.Pd
NIP . 19701231 199903 1 044
|
Wapae, 11 April 2018
Yang Membuat Pernyataan,
RAMADAN, S.Pd
NIP. 19701116 199802 1 005
|
