SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

PRAKTEK UMUM

dr. RAHMIYANTI

SIP. 503/446-231/134/BKPMD-PTSP/VI/2016

Jln. Poros Desa Wapae Kec. Tiworo Tengah Kab. Muna Barat

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : SKBS/          /           / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. RAHMIYANTI, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

            Nama                                       : DAOHO ADE PANTOGA

            Tempat/Tanggal Lahir            : Bone-Bone, 7 November 1988

            Pekerjaan                                 : Wiraswasta

            Jenis Kelamin                         : Laki-Laki

            Alamat                                    : Desa Mekar Jaya Kec. Tiworo Tengah Kab. Muna Barat

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan benar-benar SEHAT/TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk digunakan seperlunya.

BB       : 65 Kg

TB       : 163 Cm

           

Wapae, 26 September 2018 Dokter yang membuat keterangan dr. RAHMIYANTI STR. No.73.2.1.100.1.13.134652