SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK (SKCK)

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

KECAMATAN TIWORO TENGAH

DESA WAPAE

                                   

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK (SKCK)

   Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dusun II Desa Wapae menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

            Nama                          : LA ODE ROSMAN

            Tempat/Tgl. Lahir       : Dandila, 08 April 1987

            Jenis Kelamin              : Laki-Laki       

            Agama                         : Islam

            Pekerjaan                    : Wiraswasta

            Suku/Bangsa               : Muna / Indonesia

            Nomor KTP / NIK         : 7403020804870001

            Maksud dan Tujuan    : Kelengkapan Administrasi

Alamat                        : Desa Wapae Kec. Tiworo Tengah

Menurut pengamatan dan penyelidikan kami sampai saat dikeluarkan keterangan ini bahwa oknum tersebut di atas adalah benar-benar :

1. Berkelakuan baik / tidak pernah terlibat dan tersangkut dalam suatu kasus / perkara pidana.
2. Tidak pernah terlibat gerakan terlarang (G.30 S / PKI) Ormas terlarang baik secara langsung maupun tidak langsung.
3. Tidak pernah terlibat sebagai pengguna ataupun pengedar Narkotika dan Obat Terlarang (Narkoba) serta barang-barang yang terlarang lainnya.
4. Tidak pernah menghisap Candu / Minum-minuman beralkohol.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Ketua RW 002 …………………………………	Dikeluarkan di : Wapae             Tanggal           : 11 November 2016   Kepala Dusun II Wapae …………………………………
Mengetahui, Ketua RT 002 ………………………………… DOWNLOAD FILE	Mengetahui, Kepala Desa Wapae NYOMAN WIDANA