PEMERINAH KABUPATEN MUNA BARAT
KECAMATAN TIWORO SELATAN
DESA KASIMPA JAYA
SURAT KETERANGAN UNTUK PERBAIKAN KARTU KIS
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kasimpa Jaya menerangkan dengan sesungguhnya :
Nomor Kartu : 0000948529484
Nama : WA FAIIN Seharusnya WA FAINI
Alamat : JL. POROS KASIMPA JAYA RT/RW 001/001 KEC. TIWORO SELATAN
Tanggal Lahir : 01 Desember 1955 Seharusnya 10 Juli 1952
NIK : 7403385007750003 Seharusnya 7403385007750001
Faskes Tk. I : Tiworo Selatan
Bahwa nama-nama yang tersebut di atas telah mengurus Kartu Indonesia Sehat (KIS), berhubung kartu KIS yang bersangkutan ada kekeliruan dalam penulisan Nama, Tanggal Lahir, Alamat dan Nomor Induk Kependudukan (NIK).
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan seperlunya.
Kasimpa Jaya, 31 Oktoger 2018
Kepala Desa Kasimpa Jaya
LA SETIA
Itulah contoh SURAT KETERANGAN UNTUK PERBAIKAN KARTU KIS/BPJS, Semoga Dapat membantu dan bermanfaat bagi yang membutuhkan.. Sampai ketemu di artikel selanjutnya...
Jika agan ingin mengunduh file Docnya silah klik Link Dunludnya di bawah ini
