SURAT KETERANGAN KEMATIAN

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

KECAMATAN TIWORO TENGAH  

DESA LANGKU-LANGKU

 

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

     Nomor :

 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Langku-Langku menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap                        : ABDUL HASTIN
2. Tempat Tanggal Lahir            : Wapae, 31 Desember 1965
3. Jenis Kelamin                         : Laki-Laki
4. Kewarganegaraan                   : Indonesia
5. Agama                                     : Islam
6. Status Perkawinan                  : Kawin
7. Pekerjaan                                : Petani
8. Alamat                                    : Desa Langku-Langku, Kecamatan Tiworo Tengah

  Kabupaten Muna Barat Prov. Sulawesi Tenggara

Telah meninggal dunia pada :

1. Hari / Tanggal                         : Rabu, 03 April  2011
2. Tempat Kematian                   : Desa Langku-Langku
3. Sebab Kematian                      : Sakit

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Langku-Langku, 15 Oktober 2017 Kepala Desa Langku-Langku, SAMSU UMAR