PEMERINTAH
KABUPATEN MUNA BARAT
KECAMATAN
TIWORO TENGAH
DESA LABOKOLO
SURAT
KETERANGAN DOMISILI
Nomor :
Yang bertanda
tangan di bawah ini Kepala Desa Labokolo Kecamatan Tiworo Tengah Kabupaten Muna
Barat Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SUHARNI
Tempat/Tgl.
Lahir : Laimpi, 07 Desember 1995
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama :
Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Labokolo, Kec. Tiworo Tengah, Kab. Muna
Barat
Sepanjang
penelitian dan pengamatan kami selama ini, yang bersangkutan tersebut di atas
benar-benar Berdomisili di Desa Labokolo, Kecamatan Tiworo Tengah hingga
sekarang.
Demikian surat
keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Labokolo, 23 Januari 2017
Kepala Desa Labokolo,
FAUZI MUSLIM
